一、总体治疗原则

TED 治疗手段包含：一般治疗（危险因素控制 + 甲状腺疾病治疗 + 眼部支持治疗）、药物治疗（糖皮质激素、生物制剂和传统免疫制剂等）、眼眶放射治疗、手术治疗。 临床选择方案时，需要综合考量：疾病病程和病情（分期和分级）、疗效、安全性、药物可及性、经济条件、患者个人意愿。 指南明确推荐有条件的医院设立TED 多学科 MDT 门诊，由眼科、内分泌科、核医学科、普外科、影像科协同制定综合方案。

图1：甲状腺眼病TED的完整诊疗流程图。（CAS示临床活动性评分，QOL示生活质量评分）。图片来源：《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022 年）》

二、危险因素控制与一般基础治疗（所有 TED 患者通用）

2.1 严格控制危险因素

1. 戒烟（包含避免二手烟暴露）：吸烟是 TED 独立强危险因素，会提升发病风险、加重病情，显著降低糖皮质激素、眼眶放疗的治疗应答，提升术后复发。无论是否发生眼病，Graves 病患者均需要戒烟。
2. 血脂管理：高胆固醇、高低密度脂蛋白血症是 TED 潜在危险因素；合并血脂升高可考虑他汀类药物干预。
3. 保持甲状腺功能正常：甲状腺功能异常与TED 发病密切相关，TED 治疗全程均应监测甲状腺功能，尽量保持甲状腺功能正常。
4. 微量元素补充：轻度活动期 TED，可使用亚硒酸钠 200 μg / 天，分两次口服，疗程 6 个月，改善眼部症状，降低进展风险；不可长期大剂量补硒，过量会脱发、皮肤损伤、诱发代谢异常。维生素 D 缺乏与 TED 发病相关，可酌情筛查并纠正缺乏状态。

2.2 甲状腺功能的规范化管理

甲亢或甲减均是 TED发生和发展的危险因素。甲状腺功能恢复正常与 TED 改善相关。尽快恢复正常的甲状腺功能并维持其稳定，是TED治疗的基本策略。

1.TED患者甲亢的治疗

TED患者甲亢的治疗方法包括 表1中的三种，国内使用的 ATD 有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，均为甲亢的一线治疗药物，一般首选前者。治疗方法各有利弊，方法的选择通常基于甲亢和TED 的病情、医疗条件和患者意愿等。

表1：甲状腺功能亢进3种治疗方法的机制和特点

方法	机制	优点	缺点
抗甲状腺药物	抑制甲状腺激素合成，大剂量丙硫氧嘧啶阻滞甲状腺素向三碘甲腺原氨酸转化	非破坏性治疗；妊娠或哺乳期可应用；甲状腺功能减退风险低；对甲状腺相关眼病无不利影响	疗程较长；缓解率有限；复发率高；出现药物不良反应；需要保证患者依从性
同位素碘治疗	同位素碘破坏甲状腺细胞	根治方案；无手术或麻醉风险	具有新发或加重甲状腺相关眼病风险；永久性甲状腺功能减退风险高；核素暴露；妊娠或哺乳期绝对禁忌，治疗 6 个月后方可备孕
甲状腺切除手术	移除甲状腺腺体	根治方案；甲状腺功能亢进迅速得到控制；通常不会加重甲状腺相关眼病	具有麻醉和手术相关风险；永久性甲状腺功能减退风险高；手术瘢痕

重要临床规则：

① 非活动期 TED：ATD、¹³¹I、手术三者均可选择；如果选择¹³¹I进行治疗，具有吸烟、高 TRAb、新发眼病等高危因素的患者，需要口服糖皮质激素预防TED加重。

② 活动期 TED：首选 ATD 治疗甲亢，若甲状腺功能控制困难或有禁忌证者，则选择手术治疗；中重度、极重度活动期 TED，不推荐 ¹³¹I治疗； 轻度活动期TED患者行¹³¹I治疗时，也需口服需要口服糖皮质激素预防TED加重。

2.TED患者甲减的治疗

TED患者中原发性甲减者占 10.36%（0.2%~33.3%），包括桥本甲状腺炎所致甲减。左甲状腺素是甲减的首选替代治疗药物，安全有效，一般需要终身使用，使TSH、总甲状腺素或FT₄水平维持在正常范围。

2.3 局部眼部支持治疗

TED 眼部支持治疗包含眼表支持与眼压管理两部分。

1. 眼表支持治疗：轻度干眼选用低黏度人工泪液；中重度干眼选用高黏度人工泪液，必要时联用凝胶、眼膏；眼睑闭合不全者睡前涂眼膏保护角膜；畏光流泪可佩戴墨镜；常规处理效果差的干眼可使用湿房镜。

2. 眼压管理：TED 患者需定期监测眼压，优先选用 Goldmann 或回弹式眼压计，注意对比不同眼位眼压。多数高眼压可通过原发病治疗（激素、眶放疗、眼眶减压 / 斜视手术）回落；少数持续高眼压者予降眼压药物，一般不需要抗青光眼手术。

三、药物治疗

3.1 糖皮质激素

机制：糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能够减轻眼睑、泪腺等眼眶周围组织炎性反应，改善眼外肌水肿等症状。

①静脉甲泼尼龙冲击（首选）

• 适应症：对于中重度和极重度活动期 TED，糖皮质激素静脉冲击治疗是一线疗法。
• 疗效：70%~80%患者接受糖皮质激素静脉冲击治疗后眼部症状改善。与口服糖皮质激素相比，糖皮质激素静脉冲击治疗的有效性显著提高。
• 不良反应：1%~10% 患者可出现急性肝损伤、血压升高、血糖水平升高、电解质紊乱（如低钾血症）、消化道溃疡和出血、骨质疏松、股骨头坏死、精神异常或感染等。罕见的致死病例见于总用药剂量在 8.5 g以上者，糖皮质激素静脉冲击治疗应严格把握单次和累积剂量。

②口服糖皮质激素：

• 适应症：用于眼眶放射治疗或其他传统免疫抑制剂的联合治疗，是中重度活动期 TED 二线疗法。
• 有效性：单纯口服糖皮质激素的疗效低于静脉滴注，联合眼眶放射治疗或其他免疫抑制治疗，可提高临床效果，减少不良反应。
• 不良反应：长期糖皮质激素口服治疗的不良反应发生率大于静脉冲击治疗，包括药源性库欣综合征（如向心性肥胖、满月脸、痤疮和多毛等）、类固醇性糖尿病（或糖尿病病情加重）、骨质疏松、自发性骨折或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性月经紊乱、男性阳萎等。

③局部眶周 / 眼睑激素注射：

• 适应症：适用于不能耐受全身糖皮质激素治疗，并以眼睑症状或单条眼外肌增粗为主要表现的早期活动期 TED。对于眶压增高或多条眼外肌增粗的中重度或极重度TED，应谨慎使用。
• 有效性：眶内注射可改善眼外肌增粗、复视等症状。眼睑注射可改善眼睑肿胀、上睑退缩等症状。
• 不良反应：局部注射可能出现局部皮下组织萎缩、局部药物沉积等不良反应。其中，眶内注射还可能出现眼球破裂、动脉阻塞、视网膜毒性作用、眼压增高等不良反应，应慎重使用。

3.2 生物制剂

替妥木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗为中重度活动期TED的二线治疗方法，用于甲泼尼龙静脉冲击 6 周评估无效，或 12 周结束仍然处于中重度活动期患者。

①替妥木单抗（Teprotumumab，IGF–1R 单抗）

• 机制：阻断 IGF-1R 通路，抑制眼眶成纤维细胞活化，减少透明质酸合成。
• 疗效：可显著降低中重度活动期 TED 的眼球突出度和 CAS，改善复视症状，提高生活质量评分。
• 不良反应：少见肌肉痉挛、胃肠道反应（如恶心、腹泻和腹痛）、脱发、疲劳、听力障碍、血糖水平升高等不良反应。潜在不良反应包括输液相关反应、头痛、皮肤干燥、可逆性嗅觉障碍、生长迟缓和发育异常。青春期前的儿童和妊娠期妇女慎用，甲状腺危象患者禁用。

②利妥昔单抗（RTX，CD20 单抗）

• 机制：耗竭 B 淋巴细胞，、阻断抗原呈递、抑制 T细胞活化。
• 疗效：降低中重度活动期 TED 的 CAS，改善眼球运动，提高生活质量评分，降低复发率，尤其对于病程较短的 TED 效果更好。
• 不良反应：严重者可能出现过敏反应和细胞因子释放综合征等，可导致一过性眼眶水肿和视力下降，因此应联合使用非甾体抗炎药物和抗组织胺类药 物 ，并 避 免 用 于 DON 或 有 潜 在 DON 可 能 的TED。其他不良反应包括易发感染、胃肠道反应及与输液相关的皮疹等。

③托珠单抗（IL–6 受体单抗）

• 机制：托珠单克隆抗体是IL‑6受体的单克隆抗体。IL‑6可激活 T细胞和 B细胞并产生 TSHR刺激性免疫球蛋白，也可直接作用于眼眶前脂肪细胞以促进脂肪增生。托珠单克隆抗体可降低记忆性B细胞和免疫球蛋白水平，治疗TED。
• 疗效：可降低中重度活动期 TED，尤其出现糖皮质激素疗效不佳或不耐受 TED 的眼球突出度，改善眼球运动和CAS，提高生活质量评分。
• 不良反应：少见高胆固醇血症、中性粒细胞减少、白细胞减少、头痛、感染、过敏反应、困倦及肝酶水平升高等。

3.3 传统免疫抑制剂

传统免疫抑制剂为二线疗法，多用于联合激素，减少激素总剂量；或者激素、生物制剂不可获得时备选，一般不单独首选。

1. 吗替麦考酚酯或吗替麦考酚酸钠：可抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的活性，从而抑制 T 细胞、B 细胞增殖；也可抑制成纤维细胞增殖和功能。常与静脉甲泼尼龙联合，提升疗效，适合病情复杂中重度活动 TED，改善眼睑肿胀、眼痛等症状，提高生活质量评分。
2. 环孢素：通过抑制钙调磷酸酶降低 IL‑2 分泌，抑制T淋巴细胞增殖。联合口服激素环孢素联合口服糖皮质激素可改善中重度活动期 TED 的眼球突出和复视症状，降低CAS，并降低糖皮质激素停用后的疾病复发率。眼局部使用环孢素可改善干眼症状。
3. 甲氨蝶呤：属于抗叶酸类抗代谢药，通过干扰增殖细胞合成DNA，发挥免疫抑制作用。糖皮质激素静脉滴注用于治疗中重度活动期 TED 时，联合使用甲氨蝶呤可减少糖皮质激素用量。对于糖皮质激素不敏感的中重度TED，单纯甲氨蝶呤治疗可降低 CAS，改善眼球运动。
4. 硫唑嘌呤：属于抗增殖药物，通过多种途径抑制核酸生物合成，抑制参与免疫反应的细胞增殖。硫唑嘌呤联合口服糖皮质激素可改善中重度活动期 TED 的复视症状、眼球运动，缓解眼球突出、眼睑退缩。

四、眼眶放射治疗

眼眶放射治疗是中重度活动期TED的二线治疗方法，联合使用糖皮质激素可获得更好的疗效。

1. 作用机制：眼眶放射治疗可促使眼外肌组织中的淋巴细胞凋亡，同时促使细胞内产生自由基，使活化的 T淋巴细胞失活，从而降低OF的活性，中止炎性反应，减少糖胺聚糖。低剂量眼眶放射治疗可使成纤维细胞发生终末分化。此外，眼眶放射治疗还可中止一氧化氮通路，减轻炎性反应疼痛。

2. 适应症：（1）糖皮质激素不敏感的中重度活动期 TED；（2）糖皮质激素不耐受的中重度活动期TED；（3）糖皮质激素依赖的中重度活动期 TED。

3. 禁忌症：妊娠绝对禁忌；糖尿病视网膜病变绝对禁忌；20 岁以下谨慎使用。

4. 技术要求：优先三维调强放疗；总剂量 20 Gy；分为 2 周方案或者长周期低剂量方案；注意保护晶状体、角膜、垂体。

5.疗效：对活动期炎症疗效显著；尤其对于眼外肌增粗型活动期TED 效果明显，可改善眼球活动度以及限制性斜视、复视症状等，还可预防DON。

6. 不良反应：早期急性放射损伤包括照射野内毛发脱落（27%）、视物模糊、眶周水肿、结膜充血（14.5%）及 DON，停 止 眼 眶 放 射 治 疗 后 即 可 恢

复。晚期放射损伤包括放射性视网膜病变（1%）、白 内 障（2.25%）、继 发 性 恶 性 肿 瘤（偶见）。现代三维调强放射治疗技术可对关键器官进行充分保护，因此眼眶放射治疗是有效的二线治疗方法。

五、手术治疗

📌核心原则区分：择期矫正手术 VS 急诊抢救手术

5.1 择期矫正手术（非活动期 TED）

手术指征必须同时全部满足：

1. FT₃、FT₄、TSH 维持正常；
2. 疾病进入非活动期，CAS-7＜3 分 / CAS-10 随访评分＜4；
3. 眼部症状稳定至少 6 个月以上。

标准手术顺序： 第一步：眼眶减压手术 → 第二步：斜视（眼肌矫正）手术 → 第三步：眼睑矫正手术。除非严重角膜暴露，一般不建议颠倒顺序；部分严重病例可以小范围同期联合手术。

1. 眼眶减压手术 目的：扩大眼眶容积，解除眶内组织压迫，改善眼球突出。 术式梯度选择：脂肪减压术、外侧壁减压、两壁联合减压、三壁减压；不同术式眼球回退效果不同。

图2：眼眶减压手术的术式及特点。图片来源：《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022 年）》

1. 斜视矫正手术：解决限制性斜视、复视；TED 眼肌纤维化，量效关系不稳定，部分患者需要多次调整手术。优先保证第一眼位、阅读眼位双眼单视，不一定追求全视野复视完全消除。
2. 眼睑矫正手术：矫正上睑 / 下睑退缩，改善外观、解决眼睑闭合不全；轻度退缩、中度、重度退缩分别选择 Müller 肌切除、上睑提肌离断、上睑提肌延长 + 植入材料等不同术式。

5.2 急诊手术指征（极重度 TED）

即使处于活动期，如果大剂量激素冲击无效，出现以下情况，不需要等待炎症静止，行眼眶减压手术缓解视神经压迫或角膜暴露：

（1）视力无提高或下降；（2）结膜脱垂无改善；（3）视盘水肿和（或）视网膜皱褶无改善；（4）影像学检查显示视神经压迫无改善；（5）无法耐受糖皮质激素；（6）因眼球突出、眼睑闭合不全而致严重暴露性角膜病变。

六、TED 危重症识别和紧急处理（极重度 TED）

两类危及视力急症：DON 甲状腺相关视神经病变、重度暴露性角膜病变。

6.1 甲状腺相关视神经病变 DON

临床表现：视力下降、色觉减退、相对性传入瞳孔障碍、视野缺损、视盘水肿 / 萎缩；影像提示眶尖拥挤压迫视神经。

1. 紧急方案：大剂量甲泼尼龙 0.5-1.0 g 静脉滴注，连续或者隔日给药，每周 3 次，疗程 1-2 周。
2. 疗效观察：1-2 周内视功能没有改善甚至继续下降，不继续犹豫内科药物，尽快开展眼眶减压手术抢救视力。
3. 如果治疗后视力好转，继续维持 TED 规范化药物治疗，等待病情稳定后，再评估后续矫正手术。

6.2 严重暴露性角膜溃疡、角膜穿孔

1. 强化局部保护：人工泪液、眼膏、湿房镜；合并感染使用抗感染药物。
2. 保守治疗无效，行临时睑缘缝合术保护角膜。
3. 根源处理：根据病因选择眼眶减压手术（眼球突出所致）或者眼睑矫正手术（眼睑退缩所致）；发生角膜穿孔需要同期角膜移植。

七、TED 合并全身疾病的处理

TED 患者常常合并其他全身疾病，会影响激素、免疫抑制剂安全性，治疗前需要同步管理：

1. 糖尿病：糖皮质激素治疗会升高血糖，因此需先在内分泌科指导下接受糖尿病治疗，并且治疗期间全程检测血糖水平；噻唑烷二酮类降糖药物会加重 TED，活动期避免使用。
2. 高血压：血压控制稳定之后开展糖皮质激素冲击治疗。
3. 骨质疏松 / 骨量减少：40 岁以上人群激素治疗前评估骨密度；常规补充钙、维生素 D；已经骨质疏松加用抗骨质疏松药物。
4. 其他自身免疫病（红斑狼疮、重症肌无力等）：需要 MDT 多学科协同鉴别诊断与共同管理；注意 TED 与重症肌无力鉴别，两者可以共病。

八、本篇小结

1. TED 治疗不是只看眼病，危险因素管控、甲状腺功能稳定是全部治疗的基石，轻度患者依靠基础管理就可以控制病情。
2. CAS 活动评分 + EUGOGO 严重分级，是所有治疗方案选择的核心标尺：活动期优先免疫抑制药物；非活动期以随访、择期序列手术矫正结构性后遗症。
3. 静脉糖皮质激素依旧是中重度活动期一线；替妥木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗作为二线备选；眼眶放疗、传统免疫抑制剂作为补充。
4. DON 视神经病变、重度角膜病变属于眼科急症，药物效果不佳要果断手术挽救视力。
5. 现有成熟方案依然存在局限：部分患者应答差、复发、药物可及性受限，激素存在明显全身副作用。

下一篇我们将聚焦：全球处于临床研究阶段的新兴在研疗法、靶点管线、国内外竞争格局与未来治疗发展方向。

免责声明：本文仅为行业科普，不构成诊疗建议，临床诊疗请遵从医生与药品说明书。

撰文：秦雨

审核：宫雪