一、骨肉瘤流行病学特征^[1]

1.高发人群

经典型骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，年发病率为(2~3)/100万，占人类恶性肿瘤的0.2%占原发骨肿瘤的11.7%。经典型骨肉瘤好发于青少年，约75%的患者发病年龄在15-25岁，发病年龄中位数为20岁，小于6岁或大于60岁发病相对罕见。本病男性多于女性，比例约为1.4:1，这种差异在20岁前尤其明显。

• 病灶好发部位

80%~90%的经典型骨肉瘤发生在长管状骨，最常见的发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这三个部位约占所有肢体骨肉瘤的85%。经典型骨肉瘤主要发生在干骺端，发生于骺(骨)端和骨干的病例相对罕见。

• 临床特征

经典型骨肉瘤的病史常为1~3个月，局部疼痛为早期症状，可发生在肿块出现前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。骨端近关节处肿大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉曲张，有时可触及搏动，可有病理骨折。

二、骨肉瘤标准化诊断体系

由于发病率低、组织病理学分类复杂、生物学行为差异巨大、临床表现千差万别等多种原因，骨与软组织肿瘤的诊断难度和误诊概率远高于其他瘤种（初诊误诊率约为15%-20%），因此，骨与软组织肿瘤的诊断尤其强调“临床–影像–病理”三结合的原则。

完整标准诊断流程：所有疑似骨肉瘤患者按顺序完成：体格检查→原发灶影像（X 线、增强 CT、增强 MRI）→全身分期筛查（全身骨扫描 + 胸部 CT）→穿刺活检病理确诊；条件允许可加做 PET/CT 基线扫描，为后续化疗疗效评估提供对照依据。

三、骨肉瘤规范化综合治疗方案

整体治疗原则：局限期骨肉瘤标准根治模式为新辅助化疗 + 外科完整切除手术 + 术后辅助化疗；出现复发、远处转移的晚期患者，采用二线化疗、靶向、局部消融、放疗等多手段姑息联合治疗；骨肉瘤对放射线敏感度偏低，放疗仅作为辅助补充手段。

图片来源：《中国晚期三阴性乳腺癌临床诊疗指南（2024版）》

1. 术前新辅助化疗

术前化疗的治疗亦被称为新辅助化疗。术前化疗前需要详细评估患者的一般情况，评估其对治疗的耐受性，综合制订治疗方案。新辅助化疗具有以下优点：①促使肿瘤边界清晰化，缩小肿瘤所需的外科边界，使得外科手术更易于进行；②降低局部复发率，使得保肢手术可以更安全地进行；③可能迅速改善症状，结合肿瘤坏死率评估疗效和判断预后。

《CSCO骨与软组织肿瘤诊疗指南2025》1A 类推荐一线标准方案为 MAP 方案（大剂量甲氨蝶呤 + 多柔比星 + 顺铂），常规治疗周期 2-3 个月。 一项荟萃分析^[1]统计了50项单药治疗骨肉瘤的II期临床研究，该研究还显示三药联合方案(8种不同联合方式)较两药联合方案(4种不同联合方式)在EFS及OS上更有优势，5年EFS（Event-Free Survival，无事件生存期）率分别为58%及48%，5年OS（overall survival，总生存期）率分别为70%及62%。鉴于 MAP方案(大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂)具有高级别循证医学证据且共识度高，因此MAP方案为1A类/I级推荐。特殊调整：老年患者无法耐受大剂量甲氨蝶呤，可替换 AP/API 改良方案。

2. 外科手术治疗

骨肉瘤治疗以外科手术为核心，手术切除边界直接决定治疗成败。想要做保肢手术，必须满足安全切除边界、化疗效果良好两大条件，规范新辅助化疗后保肢能更好保留肢体功能；临床数据显示，化疗起效的患者，保肢和截肢的远期生存、复发风险相差不大。但如果化疗效果不佳或是未做术前化疗，截肢手术才能更好地控制局部病灶，边界切除不足会造成肿瘤复发，后果严重。同时骨肉瘤手术不能只靠术中操作，完整流程包含周密术前规划、规范术中操作、术后边界评估，整套流程落实到位，才能最大程度保障手术疗效。

3. 术后辅助化疗

尽管20世纪70年代前就有学者对骨肉瘤进行试验性化疗，但直至20世纪70年代，有学者将一些细胞毒性药物联合用于骨肉瘤的术后治疗，骨肉瘤的术后化疗才真正拉开了序幕。许多学者进行了前瞻性随机对照临床研究证实辅助化疗的确切疗效：辅助化疗组和单纯手术组的2年生存率分别为63%和12%^[3]。此后，众多研究数据均显示术后辅助化疗能够显著提高患者生存率，主要原因在于化疗能够杀灭肺微小转移灶或者延迟肺转移灶出现时间。目前文献报道，无转移骨肉瘤患者的5年生存率通常为50%~80%^[4-8]。

骨肉瘤术后化疗方案的制定，依托术前化疗疗效（患者症状、体征和影像学检查结果等）判断。病理检测的肿瘤坏死率是评估化疗反应的金标准，临床通用 Huvos 分级量化坏死程度。肿瘤坏死率越高，患者远期生存数据越好：坏死率＞90% 的人群 5 年总生存率可达 78.4%，远高于坏死不足 90% 患者的 63.7%^[9]，这份分级标准也是医生调整后续治疗的核心依据。

骨肉瘤辅助化疗推荐药物亦为大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺给药方式可考虑序贯用药或联合用药，建议时间为6-10个月。术前化疗效果理想者维持原方案即可；化疗反应不佳无需盲目更换新药，临床试验证实换药无法改善预后，仅给药剂量不足时可微调原有药物^[10-14]；未做术前化疗的患者术后直接启动一线标准化疗。

4.    复发 / 晚期二线治疗

目前，暂无总体生存率获益的二线治疗方案，一线化疗失败后，参加临床试验是一个获得更好疗效或者接受最新治疗的机会。还有可能获得免费的药物和检查，以大大减轻患者的经济负担，同时很可能为后来的患者提供宝贵治疗经验和方向。研究认为，临床试验中有效药物的认定标准是3个月PFS率>40%。

5. 放射治疗

规范 R₀手术（根治性切除手术）联合化疗能让骨肉瘤局部控制率达到 90%~98%，但骨盆、脊柱、颅骨等难以完整切除、无法手术或切缘不佳复发的患者预后较差，放疗是重要补充手段。骨肉瘤本身对放疗敏感度偏低，单纯放疗疗效有限，临床更推荐放化疗联合。无法切除病灶优先化疗同步放疗，仅可选择单纯放疗作为备选，切缘不理想或复发患者可行术后辅助放疗，新辅助化疗敏感人群接受放疗后 5 年局部控制率可达 100%，单纯放疗多用于无法外科手术、病灶位置难以切除、切缘阳性三类场景。

四、诊疗总结

骨肉瘤虽多发于青少年、恶性程度偏高，但绝非 “不治之症””。如今标准化的化疗、精准外科手术、靶向与放疗多手段综合治疗，搭配 Huvos 分级评估疗效，多数早期患者能实现长期生存，不少人也能顺利保肢。

比起患病后慌乱求医，更重要的是早识别异常信号：持续夜间骨痛、局部肿胀切勿简单归为生长痛；确诊后遵从指南完成完整周期治疗，规范随访不中断。医学一直在进步，科学、完整的综合干预，是对抗骨肉瘤最有力的底气。

参考文献：

[1]《CSCO骨与软组织肿瘤诊疗指南2025》

• Collins M, Wilhelm M, Conyers R, Herschtal A, Whelan J, Bielack S, Kager L, Kühne T, Sydes M, Gelderblom H, Ferrari S, Picci P, Smeland S, Eriksson M, Petrilli AS, Bleyer A, Thomas DM. Benefits and adverse events in younger versus older patients receiving neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma: findings from a meta-analysis. J Clin Oncol. 2013 Jun 20;31(18):2303-12. doi: 10.1200/JCO.2012.43.8598. Epub 2013 May 13. PMID: 23669227.
• LINK MP, GOORIN AM, HOROWITZ M, et al. Adjuvant chemotherapy of high-grade osteomarcoma of the extrem-ity: updated results of the Multi-Institutional Osteosarcoma Study. Clin Orthop Relat R, 1991 (270): 8-14.
• ANNINGA JK, GELDERBLOM H, FIOCCO M, et al. Chemotherapeutic adjuvant treatment for osteosarcoma: where do we stand. Eur J Cancer, 2011, 47 (16): 2431-2445.
• EILBER F. GIULIANO A, ECKARDT J, et al. Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma: a randomized prospectivetrial. J Clin Oncol, 1987, 5 (1): 21-26.
• FREI E, JAFFE N, GERO M, et al. Adjuvant chemotherapy of osteogenie sarcoma: progress and perspectives. J Natl Cancer Inst, 1978, 60 (1): 3-10.
• WINKLER K, BERON G, KOTZ R, et al. Adjuvant chemotherapy in osteosarcoma-effects of cisplatinum, BCD, andfibroblast interferon in sequential combination with HD-MTX and adriamyein: preliminary results of the COSS 80study. J Cancer Res Clin, 1983, 106: 1-7.
• MEYERS PA, HELLER G, HEALEY J, et al. Chemotherapy for nonmetastatic osteogenic sarcoma: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Clin Oncol, 1992, 10 (1): 5-15.
• BACCI G, MERCURI M, LONGHI A, et al. Grade of chemotherapy-induced necrosis as a predictor of local arsystemic control in 881 patients with non-metastatic osteosarcoma of the extremities treated with neoadjuvant chemtherapy in a single institution. Eur J Cancer, 2005, 41 (14): 2079-2085.
• WINKLER K, BERON G, DELLING G, et al. Neoadjuvant chemotherapy of osteosarcoma: results of a randomizedcooperative trial (COSS-82) with salvage chemotherapy based on histological tumor response. J Clin Oncol, 1988, 6(2):329-337.
• MARINA NM, SMELAND S, BIELACK SS, et al. Comparison of MAPIE versus MAP in patients with a poorresponse to preoperative chemotherapy for newly diagnosed high-grade osteosarcoma (EURAMOS-1): an open-label, international, randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2016, 17 (10): 1396-1408.
• HARTING MT, BLAKELY ML. Management of osteosarcoma pulmonary metastases. Semin Pediatr Surg, 2006, 15(1):25-29
• SU WT, CHEWNING J, ABRAMSON S, et al. Surgical management and outcome of osteosurcoma paticnts with unilateral pulmonary metastases. J Pediatr Surg, 2004, 39 (3): 418-423.

GARCIA FRANCO CE, TORRE W, TAMURA A, et al. Long-term results after reseetion for bone sarcoma pulmo-nary metastases. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37 (5): 1205-1208.

撰稿：秦雨

审核：宫雪