一、结直肠癌流行病学特征

1. 全球发病与死亡情况

结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是全球第三大常见恶性肿瘤，也是第二大癌症死亡原因。根据国际癌症研究机构（IARC）发布的GLOBOCAN 2022数据，2022年全球新发结直肠癌约192.6万例，占全部恶性肿瘤发病的9.6%；死亡约90.4万例，占全部恶性肿瘤死亡的9.3%^[1]。结直肠癌也是终身发病风险最高的胃肠道恶性肿瘤^[14]。

2. 中国流行病学现状

在我国，结直肠癌的疾病负担同样沉重。根据国家癌症中心发布的最新数据^[2]：

• 发病情况：2024年我国结直肠癌新发病例约56.2万例，占全部恶性肿瘤新发病例的近11%，发病数仅次于肺癌和甲状腺癌，位居全国第三位。
• 死亡情况：同年结直肠癌死亡病例约25.6万例，在我国癌症死因中排第三位，仅次于肺癌和肝癌。
• 性别差异：男性发病率和死亡率均高于女性，男女发病比约为1.5:1，男女死亡比约为1.5:1。
• 年龄分布：结直肠癌好发于50岁以上人群，但近年来年轻化趋势明显，40~49岁年龄段发病率呈上升态势^[3]。

图1. 2024年中国癌症主要负担分布

3. 发病部位与危险因素

好发部位：结直肠癌可发生于结直肠任何部位。我国人群中直肠癌的发病比例相对较高，且以低位直肠癌多见；结肠癌中以乙状结肠癌相对常见。

主要危险因素：包括高龄、肥胖、吸烟、过量饮酒、红肉和加工肉类摄入过多、膳食纤维摄入不足、缺乏体力活动、2型糖尿病、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、遗传因素（家族性腺瘤性息肉病FAP、Lynch综合征）等^[4]。

保护因素：增加膳食纤维摄入、规律运动、维持健康体重、戒烟限酒、定期筛查等。

二、结直肠癌筛查与早期诊断

结直肠癌是最适合筛查的恶性肿瘤之一。绝大多数结直肠癌由腺瘤性息肉演变而来，这一过程通常需要5~10年，为早期发现和干预提供了充足的时间窗口。研究显示，通过筛查发现的早期结直肠癌5年生存率可达90%以上，而发生远处转移的患者5年生存率仅约15%^[5]。

1. 筛查目标人群

根据国家卫生健康委员会《结直肠癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》^[5]：

• 散发性结直肠癌高风险人群：方案对散发性结直肠癌按年龄（50~59岁1分、≥60岁2分）、性别（男性1分）、吸烟史（1分）、体重指数（BMI≥23 kg/m²为1分）、一级亲属结直肠癌家族史（1~4分）进行风险评分，累计评分≥4分者认定为高风险人群；推荐筛查起止年龄为40~74岁。若1个一级亲属在60岁前确诊结直肠癌，或有2个及以上一级亲属确诊，推荐从比家族中最早确诊者的诊断年龄提前10岁开始筛查，不对筛查起始年龄作限制。
• 遗传性结直肠癌高风险人群：林奇综合征及家族性腺瘤性息肉病（FAP）家系成员。MLH1/MSH2突变携带者结肠镜筛查起始年龄为20~25岁（或比家族中最年轻患者发病年龄提前2～5年），MSH6/PMS2突变携带者为30~35岁（或比家族中最年轻患者发病年龄提前2~5年）；FAP家系成员自10岁起每年行1次结肠镜筛查，持续终生。

2. 常用筛查方法

筛查方法	特点	推荐频率
结肠镜	金标准，可同时完成诊断和治疗（息肉切除）	每5~10年1次
大便潜血检测	无创、便捷、依从性好	每年1次
多靶点粪便DNA检测	检测粪便中肿瘤相关DNA标志物	每3年1次
结肠CT成像	无创影像学检查，对较大息肉敏感性高	每5年1次

结肠镜是目前结直肠癌筛查的首选方法，也是金标准。它不仅能直接观察肠道黏膜病变，还能在发现息肉时直接切除，实现“筛查+治疗”一体化。《方案》针对散发性结直肠癌高风险人群推荐筛查起止年龄为40~74岁；对于不耐受或不依从结肠镜检查者，可选择免疫法或化学法的大便潜血检测、乙状结肠镜、结肠CT成像、多靶点粪便DNA检测等替代方法^[5]。

3. 早期诊断的重要性

我国结直肠癌早期诊断率不足10%，与日本、韩国等发达国家相比仍有较大差距^[5]。提高公众筛查意识、扩大筛查覆盖面是降低结直肠癌死亡率的关键。以下症状需警惕结直肠癌可能，应及时就医：

• 排便习惯改变（便秘、腹泻或两者交替）
• 大便性状改变（变细、带血、黏液）
• 腹痛、腹胀、腹部不适
• 不明原因的体重下降、贫血
• 腹部肿块

三、结直肠癌标准化诊断体系

结直肠癌的诊断遵循”临床-影像-病理”三结合的原则，强调多学科协作（MDT）模式。完整的诊断流程包括：临床评估→内镜检查与活检→影像学分期→分子病理检测^[3][4]。

1. 临床评估与内镜检查

• 临床表现：早期结直肠癌常无明显症状，随病情进展可出现便血、排便习惯改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻、贫血、体重下降等。
• 直肠指检：简单、经济、无创，可发现约70%的直肠癌，是直肠癌初筛的重要手段。
• 结肠镜检查+活检：是结直肠癌诊断的金标准。通过结肠镜可直接观察肿瘤形态、部位、大小，并取组织进行病理确诊。
• 病理诊断：组织病理学检查是确诊结直肠癌的最终依据，需明确肿瘤组织学类型、分化程度、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯等。

2. 影像学分期评估

确诊后需进行全面的影像学评估以明确临床分期，指导治疗方案制定：

• 胸腹部增强CT：评估原发肿瘤、区域淋巴结和远处转移（肝、肺、腹膜等）
• 盆腔高分辨率MRI：直肠癌术前分期的首选方法，可准确评估肿瘤浸润深度、系膜筋膜受累、淋巴结转移等
• 肝脏增强MRI：评估肝转移的首选方法，2025版CSCO指南将肝脏细胞特异性造影剂增强MRI提升为I级推荐^[15]
• PET/CT：用于疑似远处转移或全身评估的补充检查

3. 分子病理检测

分子病理检测对结直肠癌的精准治疗至关重要，已成为标准诊疗的必要环节。2026版CSCO指南推荐的检测项目包括^[3]：

• RAS基因（KRAS/NRAS）突变检测：可指导EGFR/VEGF单抗用药
• BRAF V600E突变检测：预后判断及靶向治疗选择
• HER2检测：HER2扩增患者可考虑抗HER2治疗
• RET融合检测：阳性患者可考虑RET抑制剂治疗

四、结直肠癌规范化综合治疗方案^[3]

整体治疗原则

结直肠癌的治疗以手术为核心，根据肿瘤部位、分期、分子分型和患者一般状况，采取多学科综合治疗模式：

• 早期（I期）：根治性手术切除，术后一般无需辅助化疗
• 中期（II~III期）：根治性手术+术后辅助化疗；部分高危患者可考虑联合方案化疗
• 局部晚期直肠癌：新辅助放化疗+根治性手术+辅助化疗（“三明治”模式）
• 晚期/转移性：以系统治疗（化疗+靶向+免疫）为主，配合局部治疗（手术、消融、放疗等），部分可切除转移灶患者仍有治愈可能

1. 外科手术治疗

手术是结直肠癌唯一可能治愈的手段。手术方式根据肿瘤部位、分期和患者情况选择：

结肠癌手术：

• 右半结肠癌：右半结肠切除术
• 横结肠癌：横结肠切除术
• 左半结肠癌：左半结肠切除术
• 乙状结肠癌：乙状结肠切除术
• 手术原则：完整切除肿瘤所在肠段+区域淋巴结清扫（D3根治术），确保切缘阴性

直肠癌手术：

• 低位前切除术（LAR）：适用于中高位直肠癌，可保留肛门
• 腹会阴联合切除术（Miles手术）：适用于极低位直肠癌，无法保留肛门
• 全直肠系膜切除术（TME）：直肠癌手术的金标准，可显著降低局部复发率
• 微创手术（腹腔镜/机器人）：创伤小、恢复快，肿瘤学效果与开腹手术相当

转移灶手术：

• 肝转移：对于可切除的肝转移灶，手术切除可使部分患者获得长期生存，5年生存率可达30%~50%^[4]
• 肺转移：孤立性肺转移也可考虑手术切除

2. 新辅助治疗

新辅助治疗是指在手术前进行的化疗、放疗或免疫治疗，目的是缩小肿瘤、降低分期、提高手术切除率和保肛率^[7]。

局部晚期直肠癌新辅助放化疗：

• 标准方案：术前同步放化疗（长程放化疗或短程放疗）+ 手术 + 辅助化疗
• 长程放化疗：50Gy/25次同步卡培他滨化疗
• 短程放疗：25Gy/5次，然后立即或延迟手术
• 全程新辅助治疗（TNT）：将化疗全部移至术前，可提高治疗完成率和肿瘤反应率

MSI-H/dMMR结直肠癌新辅助免疫治疗^[16]：

• NeoShot-1b 研究显示，IBI310（抗 CTLA-4 单抗）联合信迪利单抗（抗 PD-1 单抗）对比信迪利单抗单药用于局部进展期 MSI-H/dMMR 结肠癌新辅助治疗，双免疫联合组 pCR 率显著高于单药组（78.4% vs 46.7%）。
• NICHE-1 研究开创性探索早期 dMMR 结肠癌双免疫新辅助可行性，结果显示60% 患者达到 pCR；NICHE-2 研究扩大样本再次验证该方案疗效与安全性；NICHE-3 研究探索纳武利尤单抗联合瑞拉利单抗在 dMMR 结肠癌中的广阔应用。NICHE系列研究共同证实：双免疫新辅助是 dMMR 结直肠癌高效治疗方案，病理缓解率远优于传统新辅助化疗（FOxTROT 研究单纯化疗 pCR 率仅 7%），有望替代术后辅助化疗。
• 2026版CSCO指南更新：将无需急诊手术的非转移性 MSI-H/dMMR 结肠癌独立成章，针对临床 T4 分期（cT₄）或淋巴结阳性（N₊）患者，将信迪利单抗（PD-1单抗）联合伊匹木单抗 N01（CTLA-4单抗）术前方案列为 1 类推荐。针对cT_4b患者，结合 NICHE 系列及其他新辅助研究疗效数据，指南保留 2 类推荐：术前采用纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗双免疫，或 PD-1 单药免疫治疗。

3. 术后辅助化疗

辅助化疗的目的是杀灭术后可能残留的微小转移灶，降低复发风险，提高生存率^[6]。

• II期结肠癌：均应进行错配修复蛋白（MMR）检测，MSI-H/dMMR的患者可能预后较好，且不会从氟尿嘧啶类药物单药辅助化疗中获益。DYANMIC研究表明，基于ctDNA检测的微小残留病灶（MRD）状态可能会改变部分II期结肠癌的术后辅助化疗策略。而当前MRD的检测技术的标准化尚有留白。
• III期结肠癌：推荐进行联合化疗方案术后辅助治疗。ATOMIC研究表明，针对接受过根治性手术后的MSI-H/dMMR III期患者，FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）联合阿替利珠单抗对比FOLFOX，3年无病生存率显著提高，然而阿替利珠单抗在国内尚未获批肠癌适应症。
• 直肠癌：新辅助放化疗后接受根治性手术的患者，术后辅助化疗可进一步降低远处转移风险。
• 标准辅助化疗方案为XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）或mFOLFOX6（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂），疗程6个月。基于IDEA研究结果，高危II期及低危III期患者（T_1-3N₁）可考虑3个月XELOX方案辅助化疗。

4. 晚期/转移性结直肠癌系统治疗

晚期/转移性结直肠癌（mCRC）的治疗以系统治疗为主，目标是延长生存、改善生活质量。治疗方案的选择需综合考虑分子分型、肿瘤部位、患者体力状况和治疗目标^[8][9]。

一线治疗：

• RAS/BRAF野生型左半结肠癌：化疗+EGFR单抗（西妥昔单抗/帕尼单抗）为首选
• RAS突变或右半结肠癌：化疗+VEGF单抗（贝伐珠单抗）为首选
• MSI-H/dMMR患者：免疫治疗为一线首选，PD-1单药或PD-1±CTLA-4
• 常用化疗方案：FOLFOX/CAPOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶类）、FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶类）、FOLFOXIRI（三药联合）

二线及后线治疗：

• 根据一线治疗方案交叉选择化疗药物
• 继续或更换靶向药物
• 瑞戈非尼、呋喹替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂
• TAS-102（曲氟尿苷替匹嘧啶）
• HER2扩增患者：抗HER2治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗等）
• BRAF V600E突变患者：BRAF抑制剂+EGFR单抗联合方案

转化治疗：

• 对于初始不可切除但有潜在切除可能的肝/肺转移患者，通过高强度化疗+靶向治疗使肿瘤缩小，争取手术机会
• 转化成功后行手术切除，部分患者可获得长期生存

5. 靶向治疗^[16]

BRAF V600E突变、HER2过表达/扩增 晚期/转移性结直肠癌人群有了新选择。

BREAKWATER研究：对于初治不可切除、潜在可切除转移性BRAF V600E突变结直肠癌，恩考芬尼+西妥昔单抗联合mFOLFOX6（EC + mFOLFOX6）方案疗效显著优于标准化疗±贝伐珠单抗（标准治疗SOC）

1. 客观缓解率（ORR）：60.9% VS 40.0%（HR=2.443，P=0.0008）；
2. 中位无进展生存期（mPFS）：12.8个月 vs 7.1个月（HR=0.53，P＜0.0001）。
3. 关键次要终点OS中期分析：EC+mFOLFOX6 组中位OS：30.3个月，接近 SOC组（15.1个月）的两倍（HR=0.49，P＜0.0001）。

NAUTICAL研究：对于标准治疗失败的BRAF V600E突变转移性结直肠癌，恩考芬尼（BRAF）+ 西妥昔单抗（EGFR）双药方案对比伊利替康/FOLFIRI + 西妥昔单抗

1. mPFS：4.2个月 vs 2.5个月（HR=0.37，P=0.0004）
2. 中位OS：11.6个月 vs 8.2个月（HR=0.55）
3. ORR：24.6% vs 6.3%

2026版CSCO指南将恩考芬尼联合EGFR单抗作为BRAF V600E突变患者二、三线I级推荐（1A类证据）。

HORIZON-CRC01研究：对于化疗耐药、HER2阳性、RAS/BRAF野生型晚期结直肠癌，维迪西妥单抗对比标准后线方案（TAS-102、呋喹替尼、瑞戈非尼）

1. mPFS：5.5个月 vs 2.8个月（HR=0.33）
2. ORR：40.7% vs 4.5%

基于该研究结果及2025年维迪西妥单抗国内新获批适应症，2026版CSCO指南将维迪西妥单抗列为III类推荐（证据等级1B）。

EGFR单抗：西妥昔单抗2005年在国内获批，长期是我国结直肠癌临床唯一可用抗EGFR单抗；2024年西妥昔单抗β获批上市，2026年又有两款新型抗EGFR单抗陆续国内获批，极大丰富该类药物选择。

五、诊疗总结

结直肠癌作为我国发病率和死亡率均居前列的高发恶性肿瘤，其防治形势严峻。但值得欣慰的是，结直肠癌也是最可防可治的癌种之一：

早筛早诊是关键。从腺瘤性息肉发展为腺癌通常需要5~10年，高风险人群自40岁起定期接受筛查可有效降低结直肠癌发病率和死亡率。早期结直肠癌5年生存率可达90%以上。

精准治疗是方向。分子分型指导下的个体化治疗已成为结直肠癌治疗的标准模式。RAS、BRAF、HER2、RET等生物标志物的检测，为靶向治疗和免疫治疗的精准选择提供了依据。

免疫治疗带来突破。MSI-H/dMMR亚型患者从免疫治疗中获益显著，一线免疫治疗已成为标准，新辅助免疫治疗也展现出令人振奋的疗效，部分患者甚至可能实现“去手术”治疗。

多学科协作是保障。MDT模式贯穿结直肠癌诊疗全程，外科、内科、放疗科、影像科、病理科等多学科协作，为患者制定最佳个体化治疗方案。

科学筛查、规范诊疗、全程管理，是对抗结直肠癌最有力的武器。随着医学的不断进步，越来越多的治疗手段和药物正在涌现，结直肠癌患者的生存时间和生活质量必将持续改善。

参考文献

[1] Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024.

[2] Xia C, Li H, Wu C, Chen W. Cancer burden and control in China: landscape, trends and challenges. Nat Rev Clin Oncol. 2026 Jun 19. doi: 10.1038/s41571-026-01165-8. Epub ahead of print. PMID: 42321391.

[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2026[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026.

[4] Abedizadeh R, Majidi F, Khorasani HR, et al. Colorectal cancer: a comprehensive review of carcinogenesis, diagnosis, and novel strategies for classified treatments. Cancer Metastasis Rev. 2024;43(2):729-753.

[5] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌筛查与早诊早治方案(2024年版). 2024.

[6] André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350(23):2343-2351.

[7] Castria TB, Lenz G, Valagni G, et al. Role of neoadjuvant therapies in locally advanced colon cancer. Chin Med J. 2025;138(17):2091-2101.

[8] Steup C, Kennel K, Neurath MF, Fichtner-Feigl S. Current and emerging concepts for systemic treatment of metastatic colorectal cancer. Gut. 2025;74(12):2070-2095.

[9] Leowattana W, Leowattana P, Leowattana T. Systemic treatment for metastatic colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2023;29(10):1569-1588.

[10] Diaz LA Jr, Shiu KK, Kim TW, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high or mismatch repair-deficient metastatic colorectal cancer (KEYNOTE-177): final analysis of a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2022;23(5):659-670.

[11] André T, Shiu KK, Kim TW, et al. Pembrolizumab Versus chemotherapy in microsatellite instability-high or mismatch repair-deficient metastatic colorectal cancer: 5-year follow-up from the randomized phase 3 KEYNOTE-177 study. Ann Oncol. 2025;36(3):277-284.

[12] André T, Elez E, Lenz HJ, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus nivolumab in microsatellite instability-high metastatic colorectal cancer (CheckMate 8HW): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2025;405(10476):383-395.

[13] André T, Elez E, Lenz HJ, et al. Nivolumab plus Ipilimumab in Microsatellite-Instability-High Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2024;391(21):2014-2026.

[14] Wang S, Zheng R, Li J, et al. Global, regional, and national lifetime risks of developing and dying from gastrointestinal cancers in 185 countries: a population-based systematic analysis of GLOBOCAN. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(3):229-237.

[15] Lu D, Dong C, Wang K, et al. Updates of CSCO guidelines for colorectal cancer version 2025. Chin J Cancer Res. 2025;37(3):297-302. doi:10.21147/j.issn.1000-9604.2025.03.01.

[16] Zhong X, Chen J, Zhang Y, Hu H, Weng S, Zhang S, Yuan Y. Updates of CSCO guidelines for colorectal cancer version 2026. Chin J Cancer Res 2026;38(3):329-335. doi: 10.21147/j.issn.1000-9604.2026.03.10

免责声明：本文内容仅供医学科普和学习参考，不构成任何诊疗建议。具体诊疗方案请咨询专业医师，并以权威指南和临床判断为准。文中引用文献仅供参考，其观点不代表本公众号立场。

撰文：陈佳玲

审核：宫雪