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小牛洞察 | 子宫内膜癌科普｜绝经后阴道出血勿轻视，一文看懂诊断与全流程治疗

摘要：

绝经后阴道出血，是子宫内膜癌最典型的早期信号。约 90% 的患者以此为首发症状[2]，却常被误认为"更年期紊乱"而延误就诊。 本文依据《CSCO 子宫内膜癌诊疗指南（2025版）》、NMPA 最新获批信息及多项Ⅲ期临床研究数据，梳理子宫内膜癌的诊疗全流程。
免责声明：本文仅为医学科普，不替代临床医师个体化诊疗意见，具体诊疗请遵医嘱。

一、流行病学：发病率攀升的”富癌”

国家癌症中心数据显示，2022 年我国子宫内膜癌新发约 7.77 万例、死亡约 1.35 万例，发病率逐年上升[1]。这与肥胖率升高、人口老龄化密切相关——肥胖可使发病风险增加 2~3 倍，是最重要的可干预危险因素。

子宫内膜癌高发于围绝经期和绝经后女性，50~54 岁为发病高峰，约 75% 的患者发病年龄在 50 岁以上。近年来 40 岁以下患者比例虽仅占 5%~10%，但呈上升趋势[1-2]。

高危因素包括：①代谢三联征（肥胖、糖尿病、高血压）；②无孕激素对抗的雌激素长期暴露（初潮早、绝经晚、多囊卵巢综合征、长期使用他莫昔芬等）；③遗传因素——Lynch 综合征患者发病风险显著升高[2]。

病理上分两型：Ⅰ型（子宫内膜样癌，雌激素依赖型，占 70%~80%[19]，预后较好）；Ⅱ型（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等，占 20%~30%[19]，恶性程度高、易复发）。

二、诊断：”症状-影像-病理”三结合

任何绝经后出血或异常出血的女性，都建议按以下流程系统排查：

① 经阴道超声（一线筛查）：评估内膜厚度，绝经后内膜增厚 ≥ 4~5 mm 需警惕[2]。超声异常者必须行病理检查确认，不能仅凭超声排除或确诊。

② 盆腔增强 MRI：精准评估肌层浸润深度、宫颈间质受累及淋巴结情况，是手术决策的重要依据。

③ 宫腔镜下活检/诊断性刮宫（确诊金标准）：宫腔镜定位活检诊断准确率达 94%，显著优于超声（80%）和 MRI（84%）[21]。

④ 分子分型检测（指南推荐常规开展）：确诊后应行分子分型检测，分为四型[2][19][20]：

  • POLE 超突变型（~7%）：预后最好，治疗宜”做减法”
  • dMMR/MSI-H 型（~28%）：DNA 错配修复缺陷，对免疫治疗高度敏感
  • p53 异常型（~26%）：预后差，需更积极的全身治疗
  • NSMP 型（~39%）：无特殊分子特征，但异质性显著，ER、L1CAM 等标志物可进一步风险分层[23]

2023 年 FIGO 分期已将分子分型整合入临床分期体系[17][22]，分子分型已成为治疗决策的新核心。

表1：2023 年 FIGO 分期（来源：逸仙妇瘤公众号）

⑤ 全身影像评估：对有远处转移风险者行胸部 CT、PET/CT 等评估。

三、治疗：手术为主，分子分型指导精准化

整体原则：早期以手术 ± 辅助治疗为主，多数可治愈；晚期及复发以全身系统治疗为主。治疗策略在分子分型指导下”做加法或做减法”。

治疗进行危险程度分层，以决定手术范围、是否保留生育功能及后续辅助治疗方案。

表2：子宫内膜癌危险程度分层表[20]

1. 手术治疗

标准分期手术为全子宫切除 + 双附件切除 + 淋巴结评估。前哨淋巴结活检（SLN）创伤更小、可降低术后淋巴水肿等并发症，已写入专家共识[2][20]。

保留生育功能（严格筛选：G1 子宫内膜样腺癌、局限内膜、ER/PR 阳性）：采用大剂量孕激素 ± GnRH-a[2-3]。分子分型对保育疗效有重要指导意义——NSMP 型有效率可达 82%，是最佳获益人群；MMR-d 型 6 个月完全缓解率仅 11.1%，需谨慎并排查 Lynch 综合征；p53 异常型（尤其是高危/晚期患者）则不推荐保育治疗[20-21]。治疗期间每 3~6 个月宫腔镜评估，6~12 个月无效需转根治手术[21]。

2. 术后辅助治疗

根据分期、组织学类型、分子分型决定：

  • 放疗：阴道近距离放疗降低残端复发；盆腔外照射用于淋巴结转移或高危患者
  • 化疗：卡铂 + 紫杉醇（TC）方案，用于Ⅲ期及以上或特殊组织学类型
  • 免疫治疗（CSCO Ⅰ级推荐）：帕博利珠单抗 + TC 用于Ⅲ-Ⅳ期术后辅助。KEYNOTE-B21 研究全人群未显著获益（2 年 DFS 75% vs 76%），但 dMMR 亚组 2 年 DFS 达 92% vs 80%（HR 0.31），辅助免疫对 dMMR 人群获益明确[4]

3. 晚期/复发一线治疗

复发和转移性子宫内膜癌一线治疗方案[2]（来源：2025年CSCO子宫内膜癌诊疗指南）

“化疗 + 免疫”已成为 dMMR/MSI-H 人群的一线新标准，四项Ⅲ期研究一致证实获益：

研究方案dMMR PFS HRpMMR PFS HR
NRG-GY018[6]帕博利珠单抗 + 化疗0.300.54
RUBY[7]多塔利单抗 + 化疗0.280.76
AtTEnd[8]阿替利珠单抗 + 化疗0.360.92
DUO-E[9]度伐利尤单抗 + 化疗0.420.77

HR（风险比）越小获益越大；dMMR = 错配修复缺陷，pMMR = 错配修复功能正常。

2026 年国内已有 2 款免疫药物获批用于 dMMR 晚期/复发一线：度伐利尤单抗（1 月）和帕博利珠单抗（2 月）[5]。多塔利单抗虽疗效显著（dMMR 人群疾病进展或死亡风险降低 72%[7]），但尚未在中国内地获批。

pMMR 人群同样可从免疫 + 化疗中获益，但幅度因研究而异（HR 0.54~0.92）。HER2 阳性的子宫浆液性癌/癌肉瘤可考虑卡铂 + 紫杉醇 + 曲妥珠单抗（CSCO Ⅱ级推荐），建议常规进行 HER2 检测[2][20]。

4. 复发二线及后线治疗

复发和转移性子宫内膜癌系统性治疗方案[2]（来源：2025年CSCO子宫内膜癌诊疗指南）

以下方案均适用于既往含铂化疗失败后的二线及后线。

  • 靶免联合：
  • 仑伐替尼 + 帕博利珠单抗（KEYNOTE-775）：全人群 mPFS 7.2 vs 3.8 个月，是 pMMR 复发患者的标准选择[10]
  • 贝莫苏拜单抗 + 安罗替尼（ETER200 Ⅱ期）：ORR 34.1%、中位 OS 21.8 个月，2024 年 11 月获批[11]
  • 信迪利单抗 + 呋喹替尼（FRUSICA-1 Ⅱ期）：ORR 35.6%、mPFS 9.5 个月、中位 OS 21.3 个月，2024 年 12 月获批[12]
  • 免疫单药（后线经治）：
  • dMMR/MSI-H 患者可获益显著——多塔利单抗 GARNET 研究（注：后线经治数据，不可用于初治一线）6 年随访 ORR 45.5%、6 年 OS 率 50.1%[13]
  • ADC 新药（后线探索）：
  • HER2 靶向德曲妥珠单抗（DESTINY-PanTumor02：子宫内膜癌队列 ORR 57.5%[14]）——注：国内暂未获批子宫内膜癌适应症，仅为临床研究数据
  • TROP2 靶向芦康沙妥珠单抗、FRα 靶向 ADC 联合免疫（BAT8006+BAT1308 Ⅰb/Ⅱ期，ORR 38.2%[16]）等也在积极推进

复发难治患者治疗选择仍然有限，参加临床试验是获得前沿新疗法的重要途径，但需注意临床试验存在未知风险，须在医生充分评估后自愿参与。

四、子宫内膜癌前沿治疗进展

2026 年 ASCO 年会及 SGO 年会集中发布了多项子宫内膜癌重磅研究，涵盖免疫一线长期随访、新型 ADC、双特异性抗体、CDK4/6 抑制剂及 ctDNA 生物标志物等方向。以下汇总 7 项关键研究：

  • dMMR 人群”临床治愈”趋势明确：RUBY 4年OS率72.8%，NRG-GY018 48个月OS率80%，即使对照组交叉使用免疫后获益仍持续——dMMR 一线免疫联合化疗已成为”治疗导向”标准。
  • pMMR 人群迎来突破：PD-1/VEGF双抗SSGJ-707在传统免疫获益有限的pMMR人群中确认ORR达81.8%、DCR 100%，有望改变pMMR治疗格局。
  • ADC填补空白：B7-H4 ADC攻克免疫耐药（ORR 48%）、HER2 ADC惠及更广IHC表达谱（IHC 1+~3+均有缓解）。

五、总结

子宫内膜癌是预后最好的妇科恶性肿瘤之一，早期规范治疗后 5 年生存率可达 95% 左右[2][18]。精准手术、分子分型指导下的免疫与靶向治疗，已让越来越多晚期患者获得长期生存。

比患病后求医更重要的是早识别异常信号：绝经后出血、经期异常、异常排液切勿简单归为”更年期”。超声发现内膜增厚，务必完成病理确认。确诊后遵从指南规范治疗，定期随访；同时控制体重、管理血糖血压，从源头降低风险。

参考资料说明

[1] 郑荣寿, 陈茹, 韩冰峰, 等. 2022年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(6): 493-502. （Zheng RS, Chen R, Han BF, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022[J]. J Natl Cancer Cent, 2024, 4(1): 47-53.）

[2] 中国临床肿瘤学会(CSCO)指南工作委员会. CSCO子宫内膜癌诊疗指南(2025版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2025.

[3] 中华医学会妇科肿瘤学分会, 中国研究型医院学会妇产科学专业委员会, 中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组. 子宫内膜癌保留生育功能多学科诊疗临床路径(2024年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2024, 40(11): 1114-1120. DOI: 10.19538/j.fk2024110113.

[4] Van Gorp T, Cibula D, Lv W, et al. Pembrolizumab or placebo with adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy in patients with newly diagnosed, high-risk endometrial cancer: the ENGOT-en11/GOG-3053/KEYNOTE-B21 randomised, double-blind, phase III trial[J]. Ann Oncol, 2024, 35(11): 968-980. DOI: 10.1016/j.annonc.2024.08.2242.

 [5] 国家药品监督管理局(NMPA). 药品获批上市公示: 度伐利尤单抗联合卡铂和紫杉醇用于 dMMR 原发晚期或复发性子宫内膜癌一线治疗(2026-01-22); 帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇用于 dMMR 原发晚期或复发性子宫内膜癌一线治疗(2026-02-06)[EB/OL]. [2026-08-14]. https://www.nmpa.gov.cn/.

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[7] Mirza MR, Chase DM, Slomovitz BM, et al. Dostarlimab for primary advanced or recurrent endometrial cancer[J]. N Engl J Med, 2023, 388(23): 2145-2158. DOI: 10.1056/NEJMoa2216334. (RUBY)

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 [11] 正大天晴药业集团. 贝莫苏拜单抗联合安罗替尼治疗复发性或转移性子宫内膜癌: ETER200 研究(2024 IGCS 年会报告)及 NMPA 获批公告[EB/OL]. (2024-11-27). [2026-08-14]. https://www.cttq.com/.

[12] 信达生物. 信迪利单抗联合呋喹替尼治疗晚期子宫内膜癌: FRUSICA-1 研究(2024 ASCO 年会报告)及 NMPA 获批公告[EB/OL]. (2024-12-03). [2026-08-14]. https://www.innoventbio.com/.

 [13] 2026 ESMO 妇科癌症大会. GARNET 研究 6 年随访: 多塔利单抗单药治疗 dMMR/MSI-H 晚期或复发性子宫内膜癌[Abstract 69O]. 2026.

[14] Meric-Bernstam F, Makker V, Oaknin A, et al. Efficacy and safety of trastuzumab deruxtecan in patients with HER2-expressing solid tumors: DESTINY-PanTumor02[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(1): 47-58. DOI: 10.1200/JCO.23.02005.

 [15] 2026 ASCO 年会. DESTINY-PanTumor03 中国桥接研究 Part 1: 德曲妥珠单抗治疗 HER2 IHC 3+ 实体瘤[Abstract 3026]. 2026.

 [16] 2026 ASCO 年会. BAT8006(FRα ADC)联合 BAT1308(PD-1)治疗晚期子宫内膜癌[Abstract 5512; CTR20242449]. 2026.

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[19] 国家药品监督管理局药品审评中心. 治疗子宫内膜癌新药临床研发技术指导原则(试行)[S/OL]. 北京: 国家药品监督管理局药品审评中心, 2025-01. [2026-08-14]. https://www.cde.org.cn/.

 [20] 中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组, 中国医师协会微无创医学专业委员会. 子宫内膜癌多学科团队协作诊疗临床实践中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(1): 22-40. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20231014-00147.

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[22] 宋艳, 刘爱军. 子宫内膜癌FIGO 2023分期的更新及其临床病理意义[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(3): 179-183. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20231127-00228.

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撰文：李晓宇

审核：宫雪

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